（平成30年度コミュニティ助成事業 別記様式第３号）
第 号 平成 年 月 日 一般財団法人 自治総合センター
理事長 梶田 信一郎 殿
[都道府県名] [助成対象団体名]長 ○○ ○○ 印
コミュニティ助成事業 実績報告書
一般コミュニティ助成事業 青少年健全育成助成事業
コミュニティセンター助成事業 共生の地域づくり助成事業
地域防災組織育成助成事業 地域国際化推進助成事業
ア．自主防災組織育成 多文化共生
イ．消防団育成 国際理解推進
ウ．女性防火クラブ育成 活力ある地域づくり助成事業
防火防災訓練用資器材 ア．地域資源活用
防火広報用視聴覚資器材 イ．広域連携推進
エ．幼年消防クラブ育成 ウ．活力ある商店街づくり
オ．女性消防隊育成
初期消火活動及び予防活動
初期消火活動及び応急救護普及活動 カ．少年消防クラブ育成
平成３０年 月 日付で助成の決定を受けた事業について、その実施状況について下記の通り報 告します。
記
１．助成の決定内容 （１）事業実施主体：
（２）助成決定額 ： ００，０００円（１０万円単位） （３）事業の名称 ：
（平成30年度コミュニティ助成事業 別記様式第３号）
２．実施事業の内容
（１）実施期間：平成 年 月 日開始～平成 年 月 日完了 （２）実施場所：
（３）実施内容
（４）収支内訳：別表ご参照
３．事業実施の成果
４．交付申請額（１０万円単位）
００，０００円
５．助成金の振込先
金融機関名 銀行 支店
銀行コード 支店コード
ふりがな
口座名義
預金種類 当座・普通・別段 口座番号
６．添付資料
書類名 必要書類 添付書類 備考
1 報告書（別記様式第３号、別表）
2 チェックリスト
3 市（区）町村歳入歳出予算書
4 支払関連資料（領収書等）
5 建物登記簿謄本（履歴事項全部証明書）
6 管理運営規程及び備品台帳
（平成30年度コミュニティ助成事業 別記様式第３号）
7 土地登記簿謄本（履歴事項全部証明書）
8 公図
9 土地が使用できる根拠書類（契約書・承諾書 等）
10 建物が使用できる根拠書類（契約書・承諾書 等）
11 カラー写真
12 印刷物・作成物（ポスター、チラシ等）
13 市（区）町村の広報誌
14 助成対象となる施設、設備等の資料
15 助成事業を実施した場所の位置図
16 助成対象物件の引き渡しが確認できる資料
17 その他
市（区）町村連絡責任者
所 属 部 課（室） 係 職・氏名
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